安徽中小学生休学申请表
尊敬的有关部门：
我是XXX，是安徽省XXX中学的学生。由于身体原因，我需要休学一段时间。我自愿申请休学，请批准我的申请。
一、休学原因
我于20XX年XX月XX日突发疾病，需要进行手术治疗。由于手术需要，我需要在家休息一段时间，以便身体恢复。
二、休学时间
我希望在20XX年XX月XX日前休学，具体休学时间为20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日。
三、休学期间安排
在休学期间，我将在家休息，并且避免参加学校和班级的活动。我会按照医生的建议进行药物治疗，并积极配合医生的治疗。
四、休学期间费用
在休学期间，我将不需要支付任何学校和班级的费用。我会按照医生的建议购买必要的药品和医疗设备，以确保自己的身体健康。
五、其他说明
1. 我已经通知了我的父母和班主任，他们同意我休学。
2. 我保证在休学期间遵守有关部门的规定，不进行任何违法活动。
3. 我保证在休学期间不会放弃学习，我会按照老师的要求继续学习。
4. 我保证在休学期间不会对学校和班级造成任何不良影响。
以上是我申请休学的全部内容，请有关部门批准我的申请。
此致
敬礼
XXX
20XX年XX月XX日
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