山西省中小学休学复学申请表
尊敬的学校领导:
我是山西省某中学的一名学生,因为身体原因,我需要休学一段时间。为了更好地恢复身体,我计划于2022年6月重返校园。为了顺利完成学业,我特此申请休学复学,现提交以下表格,请领导审批。
一、休学复学申请表
二、学生情况
1.姓名:
2.性别:
3.出生日期:
4.联系方式:
5.学校名称:
6.就读年级:
7.班级:
8.休学原因:
9.休学时间:
10.身体健康状况:
三、身体状况
1.诊断结果:
2.治疗情况:
3.药物使用情况:
4.身体状况评估结果:
四、学校安排
1.学校请假记录:
2.学校请假申请报告:
3.休学期间学校通知记录:
五、其他事项
1.学生家庭情况:
2.家长联系方式:
3.学生期望:
请领导审批,谢谢!
此致
敬礼!
申请人:XXX
日期:2022年2月24日